Çocukluk çağında kanser görülme sıklığı tüm dünyada giderek artmaktadır. SEER (Statistics, Epidemiology, End Results) kayıtlarına göre dünyada her yıl 5000 yeni çocuk kanserden etkilenmektedir. Kanser görülme sıklığı coğrafi bölgelere ve etnik gruplara göre değişkenlik göstermektedir (19). Tüm çocukluk çağı malign hastalıklarının normal popülasyondaki görülme sıklığı 100.000'de 12-13 olarak bildirilmektedir. Kanser etyolojisinde genetik ve çevresel faktörlerin çok büyük önem taşıdıkları bilinmektedir (19). Çocukluk yaş grubundaki kanserlerin dağılımı erişkinden farklıdır. Çünkü çocukluk çağı kanserlerinde genetik ile olan ilişki daha fazladır.

0-14 yaş gurubunu oluşturan çocuklar üç yaş dilimi halinde incelendiğinde bu yaş gruplarındaki malign hastalıkların görülme sıklığında değişkenlikler mevcuttur. 0-4 yaş grubunda lösemi ve sempatik sinir sistemi  tümörleri, 5-9 yaş grubunda lösemi ve santral sinir sistemi tümörleri (SST) daha sık görülürken, 10-14 yaş grubunda lösemi ve lenfomalara daha sık rastlanmaktadır (19).

Ülkemizde çocukluk yaş grubundaki kanser kayıt ve istatistik verilerinin yeterli olamaması nedeni ile tam olarak değerlendirme yapılamamaktadır. Ancak Hacettepe Üniversitesi kayıtlarına göre 1961-1990 tarihleri arasında yapılan 10548 vakanın incelenmesinde lösemiler %32.8, lenfomalar %25.3, santral sinir sistemi tümörleri %10.6, Wilms tümörü %6.5, nöroblastoma %6.1, yumuşak doku tümörleri %5.7, kemik tümörleri %3.0 ve retinoblastoma %1.3 oranında olduğu belirtilmiştir. Ülkemizde SST'lerine batılı kaynaklarda belirtildiğinden daha az sıklıkta rastlanılmaktadır(19).

Gelişmiş ülkelerde 1-14 yaş arasındaki çocuk ölümleri incelendiğinde kanserler %10 ile ikinci sırayı almaktadır. Ülkemizde enfeksiyonlar nedeniyle olan ölümlerin hala yüksek oranda olması nedeni ile kanserden ölüm oranı kazalar ve enfeksiyonlardan sonra üçüncü sırada yer almaktadır. Yine gelişmiş ülkelerde lösemi, santral sinir sistemi tümörleri (SST) ve lenfomalar ilk üç sırayı oluştururken, ülkemizde SST'lerine daha az sıklıkta rastlanılmaktadır (19).

Kanser tedavisi için ya da hematopoetik hücre transplantasyonuna hazırlık amacıyla kemoterapi ve/veya radyoterapi gören pediatrik hastalarda oral kavitede çok sayıda akut ve uzun dönemde etkili yan etkiler görülmektedir (1,4,20).

Bununla birlikte hastaların maruz kaldıkları immunsupresyon; varolan veya olası oral-dental enfeksiyonların ve travmanın hastalıkların tedavilerini; hastalikların sürmesi, yüksek tedavi masrafları ve ölüme vardıracak şekilde tehlikeye atmaktadır (1).

Kanser tedavisinin kısa ve uzun süreli etkileri gelişmekte olan dişlerde yüksek oranda yapısal anomalilere neden olmakt adır (Boute, Dens, Otten, Vinckier, &Declerck,1995) (3).

Kanser tedavisi gören çocuk hastalarda tedaviye bağlı olarak yetişkin hastalarla aynı sorunlarla karşılaşılırken  farklı olarak gelişimsel bazı değişimler gözlenmektedir (20).

Dental değişiklikler:

Sürekli dişlerin agenezi, mikrodonti, gelişimsel mine defektleri, anormal kök oluşumları (kök agenezi, kısa v şeklinde kökler, dar-ince kökler, dilaserasyonlar), geciken diş oluşumu, sürmede anormallikler (1 ya da daha fazla dişin sürmemesi, kısmen sürmesi, ektopik sürmesi, kök oluşumu olmaksızın dişte sürme, sürmenin gecikmesi) görülmektedir (6,4,20,11,8,18,17).

Kraniyofasiyal gelişimde değişiklikler:

Maloklüzyonlar, fasiyal gelişimde değişiklikler, fasiyal asimetri görülmektedir (17,20).

Tükrük bezi disfonksiyonu:

Kserestomi, kalın, uzayan kıvamlı tükrük görülmektedir.

Diş çürükleri:

Kserestomiye, mine defektlerine, yüksek oranda fermente olabilen karbonhidrat içeren diete, sukroz içeren ilaçların kronik kullanımına bağlı olarak orataya çıkmaktadır (11,18,20).

Jaffe ve ark. yapmış oldukları bir çalışmada lenfoma, lösemi, rabdomyosarkom, ve çeşitli tümörler nedeniyle maksillofasiyal bölgeden radyoterapi gören 45 çocuk hastanın 37 tanesinde dental ve maksillofasiyal anormallikler saptamışlardır: Dental anomaliler içinde; kısa ve kesintiye uğramış kökler, tamamlanmamış kalsifikasyon, kök uçlarının erken kapanması, gecikmiş veya durmuş diş oluşumları ve çürükler yer almaktadır. Maksillofasiyal anomaliler ise trismus, anormal oklüzal ilişkiler ve fasiyal deformiteler oluşturmaktadır (11).

Jaffe ve ark. yapmış oldukları bu çalışmada  erken yaşta ve yüksek dozda radyasyona maruz kalan hastalarda anomalilerin daha şiddetli görüldüğünü saptamışlardır (11).

Holtta ve ark. yapmış oldukları bir çalışmada yüksek dozda kemoterapi tedavisiyle birlikte radyoterapi gören çocuklarda sürekli dişlerde eksiklik ve mikrodonti saptamışlardır. 20 yaş işinin araştırma dışında tutulduğu çalışmada 3 yıldan daha az süreli tedavi olan çocukların %77’nde sürekli diş eksikliği saptamışlardır. Kemoterapiyle birlikte radyoterapi alan çocuklarda eksik diş sayısının daha fazla olduğu fakat bu şekildeki tedavinin mikrodonti olgularının sayısını artırmadığını saptamışlardır (8).

Kanser tedavisinde üç ana tedavi şekli vardır:

1- Cerrahi

2- İlaç Tedavisi (Kemoterapi)

3- Işın Tedavisi (Radyoterapi)

Bu tedavi şekilleri kanser tipine göre çeşitli kombinasyonlarda kullanılırlar. Cerrahi ve radyoterapiye, kemoterapinin eklenmesiyle çoğu çocukluk çağı kanserlerinde sağkalım önemli ölçüde artmıştır. Günümüzde kansere yakalanan çocukların %60-70'i tamamen iyileşebilmektedir. İstatistiklere göre günümüzde gelişmiş ülkelerde her 900 erişkinden biri çocukluk çağı kanser sağkalanıdır. Bu çocukların toplumun sağlıklı birer bireyi olarak uzun bir hayat yaşayabilmeleri için hem etkin tedaviyle çocukları kanserden iyileştirmek, hem de tedaviyi geç yan etkilerin en az olacağı şekilde planlamak gereklidir (10).

KEMOTERAPİ

Kemoterapi karşı ilaçla tedavi demektir. Bu ilaçlar iğne olarak yapılabilmekte, bir kısmı ağızdan (tablet, kapsül, şurup veya süspansiyon şeklinde) alınabilmektedir. Kemoterapi ilaçları iğne olarak en sık damardan, bazen kalçadan ve cilt altına yapılabilmektedir (10). Kemoterapötik ajanlar hedef tümörün bölünerek çoğalan hücrelerini ve epiteli hızla etkilediği gibi oral ekolojiyi ve oral kavitenin damarsal, iltihapsal ve iyileşme yanıtlarını da etkilemektedir. Bu değişimler oral mukozanın ülserasyonlarına ve mukozite neden olabilmektedir (20). Kemoterapötik ajanlar bununla birlikte kemik iliğindeki hematopoetik hücrelere etki ederek nötrofil sayısını düşürmekte, böylece infeksiyon riski oluşturmakta ve immunsupresyona neden olmaktadır (20). Kemoterapiden kaynaklanan komplikasyonlar genellikle akuttur ve birkaç hafta içinde çözülmektedir. İlaç tedavisinin bitmesiyle kan hücre sayımları normal seviyelerine dönmektedir (5).

Kanser kemoterapötik ajanlarının yan etkileri:

Kemik iliğinin baskılanması:

Lökopeni                         Anemi

Trombositopeni               Enfeksiyona artmış eğilim                   Artan ikincil malignite sıklığı

Gastrointestinal bozukluklar:

Bulantı                             Diyare

Kusma                              Mukozit

Kütanöz bulgular:

Eritem                           Makülopapüler erüpsiyonlar          Alopesi        Hiperpigmentasyon

Eksfoliyatif dermatit     Steven-Johnson sendromu             Işığa duyarlılık

Kardiyotoksisite:

Geri dönüşümsüz kardiyomiyopati

Pulmoner toksisite

Hepatotoksisite

Renal toksisite

Nörotoksik etkiler:

Ağrı                        Periferal nöropatiler                         Konvülsiyonlar

Spermatogenez, oogenez ve menstrüel dögünün inhibisyonu

Oral bulgular:

Enfeksiyonlar (bakteriyel, viral, fungal)

Hemoraji

Mukozit

Kserestomi

Nörolojik komplikasyonlar

Yetersiz beslenme

ENFEKSİYONLAR:

Bakteriyel Enfeksiyonlar: Bu tür enfeksiyonlar nötrofil aktivitesindeki azalmaya bağlı olarak vücudun diğer bölgelerine de yayılabilmektedir. Nötropenik kanser hastalarının %24-45’i nde gözlenen septisemi oral enfeksiyon kaynaklıdır. Oral kavitedeki enfeksiyonlar oral ülser, periodontal hastalıklar, pulpa hastalıkları ve sinüs enfeksiyonları ile ilgilidir. Akut lösemi tedavisi için kemoterapi gören hastalarda başlıca ölüm nedenini enfeksiyonlar oluşturmaktadır (20). Yüksek patojenite gösteren oral mikroorganizmalar subgingival çevrede yüksek konsantrasyonda saptanabilirler. Primer mukozal enfeksiyonlara ek olarak var olan kronik periodontal ve periapikal enfeksiyonlar sistemik durumu takip ederek granülosit sayısı 1.000 mm³’ün altına düştüğünde akut alevlenme gösterebilmektedirler (9).

Viral enfeksiyonlar:  Kemoterapi tedavisi sırasında görülen viral enfeksiyonları Herpes Simpleks Virüs Tip 1 (HSV-1), Varisella Zoster  Virüs (VZV), Sitomegalovirüs (CMV), Epstein-Barr Virüs (EBV), Human Herpes Virüsleri (HHV-6,7,8) ve solunum sistemi virüsleri oluşturmaktadır (9,20). Nedeni tam olarak anlaşılamamış olsa da rekkürent VZV enfeksiyonları genellikle kemoterapinin bitişinden haftalar sonra ortaya çıkmaktadır. Baş boyun bölgesinde görülen zona, tipik olark trigeminal sinir dallarından biri boyunca ağrılı, unilateral veziküler lezyonlar oluşturmaktadır (9).CMV’ye bağlı olarak oral kavitede, granülomatöz görünüşlü zeminde yerleşmiş, düzensiz psödomembrana sahip, fibrin-eksüda ile kaplı ülserasyonlar şeklinde lezyonlar oluşturabilmektedir (9).

Mantar enfeksiyonları: Kemoterapi gören hastalarda sıklıkla kandida (C. Albicans) enfeksiyonları görülmektedir. Nötropenik hastalarda sistemik mantar enfeksiyonları yaygın enfeksiyöz ölüm nedenini oluşturmaktadır (20). Aspergillus türleri, C. Kurusei, C. Tropicallis, C. Parapsilosis, C. Glabrata, Mucormycosis ve Rhizopus türlerinin yarattığı enfeksyonlar da artmaktadır (9).

Normal şartlar altına C.Albicans gelişimi diğer mikroorganizmalar (özellikle Lactobacillus acidophilus) ve intact immünsistem sayesinde önlenebilmektedir (9). Oral kandidal enfeksiyonlar, klinikte tipik olarak beyaz, yüzeyden kabarık veya peynirimsi görünüşte, alttaki mukozadan kolayca sıyrılabilen ve yerlerinde hemorajik alan bırakan lezyonlardır (9). Lezyonlar en sık, sert ve yumuşak damak, dilin lateral ve dorsal yüzeyleri ve bukkal mukozada yer almaktadır (9).

HEMORAJİ

 Kemoterapötik ajanlar dolaylı olarak trombositopeniye yol açmakta ve bu da intraoral hemorajilerin sebebi olarak gösterilmektedir (9). Hemoraji, ağzın herhangi bir bölgesindeki spontan, travmaya ya da varolan bir hastalığa bağlı olarak gelişebilmektedir (9). Hemorajiler klinikte gingival ya da hematom oluşumuna neden olan submukozal kanamalar olarak görülmektedir (9).Kemoterapi gören hastalarda azalan platelet sayısı genel komplikasyonlardandır (20). Platelet sayısı 50.000/mm³’den az olduğunda hastalar dental cerrahi sonrasında postoperatif kanama riskiyle karşı karşıya kalmaktadırlar. Platelet sayısı 20.000/mm³’den az olduğunda mukozada spontan kanamalar görülmektedir (20). Hemorajiyi önlemek için kullanılan en etkili teknik korunmadır. Potansiyel travma alanlarının ( keskin restorasyonlar, kırık dişler) ve var olan intraoral hastalıkların kemoterapi öncesi eliminasyonu hemoraji riskini en aza indirmektedir. Platelet sayısı yetersiz dereceye düştüğünde geleneksel diş fırçalama yöntemleri bile fazla travmatik olabilmektedir. Böyle durumlarda uygun oral hijyen protokolü, mekanik yaklaşımda, tek kullanımlık süngerlerle, gazlı bez ya da pamuk çubuklarla topikal antimikrobiyal ajanların (klorheksidin %0.12’lik gargara ya da polivinilprolidon gargaraları) uygulanması şeklinde gibi bir takım değişiklikleri içerebilmektedir (9). Oral mukoza salin gargaralarıyla friksiyona bağlı hemorajik komplikasyonların ortaya çıkmasını önlemek için nemli tutulmalıdır. Emici jelatin süngerler, oksidize selüloz, aminokaproik asit, trombin ve tranekzamik asit gibi anti hemorajik ajanlar uygulanabilmektedir (9).

MUKOZİT

Oral mukozit, kanser kemoterapi ve radyoterapi tedavilerinin bilinen ve hastaların yaklaşık %40’nda gözlenen yaygın komplikasyonlarındandır (2,12,15). Sitotoksik kemoterapi ajanlarının sistemik etkileri ve oral mukozaya uygulanan radyasyonun lokal etkileri sonucu oluşmaktadır (2,12). Oral mukozit, ağız mukozasının kırmızılıktan ciddi ülserasyonlara varan şekilde enflamasyonu olarak tanımlanmaktadır (2,12). Az keratenize olan labial ve bukkal mukoza, dil, ağız tabanı ve yumuşak damak gibi oral dokular çok keratenize olan yapışık dişeti ve sert damak gibi oral dokulardan daha şiddetli etkilenmektedir (5,15). Ülserasyonlar ve ince, soyulmuş epitel virüsler, mantarlar ve bakteriler için bir geçiş oluşturmaktadır (5,12). Nötropeni ve mukozit görülen hastalar, mukozit görülmeyen hastalardan dört kat fazla septisemi riskine sahiptirler (5).

Mukozitin şiddeti bir skorlama sistemi ile değerlendirilmektedir. Semptomlar eritem, ülser, ağrı, yeme ve yutkunma zorluğunu içermektedir (5).

Dünya  Sağlık  Örgütü  Mukozit  Skorlama  Tablosu* :

Grade 0                Mukozal değişiklik yok

Grade 1                Acıma

                             Eritem

Grade 2               Eritem

                            Ülserler

                             Katı besin yiyebilme

Grade 3             Ülserler

                           Sıvı besin yiyebilme

Grade 4             Beslenme yapılamaz

*WHO Offset publication No:48;1979:15-22

Doğan ve ark. Yapmış oldukları bir çalışmada 85 ALL/Lenfomalı çocuk hastanın 9’nda çeşitli derecelerde mukozit varlığı saptamışlardır. Ve yine aynı çalışmada bu 9 çocuk hastanın 5’nde mukozite ek olarak hipoplaziler saptamışlardır (6).

Wilkes yapmış olduğu bir çalışmada mukozitin iletişim, beslenme ve uykuyu etkilediğini saptamıştır (16).

Mukozit tedavisi; semptomlarını hafifletmek ve mukozit üzerine etkili olan sekonder faktörleri azaltmak üzerine yapılmaktadır (1,9).

Mukozit Tedavi Seçenekleri:

1)      Genel oral bakım protokolleri

2)      Kemoterapi ilaçlarının mukozal toksisitesini azaltmada kullanılan ilaçlar

3)      Ağız gargaraları

4)      İmmunomodulatör ajanlar

5)      Topikal anestezikler

6)      Antiseptikler

7)      Antibakteriyel, antifungal ve antiviral ajanlar

8)      Mukoza bariyerleri ve kaplama ajanları

9)      Sitoprotektanlar

10)   Mukozal hücre stimülanları

11)   Fizikoterapi

12)   Analjezikler

1)     Genel oral bakım protokolleri: Var olan çürük ve dişeti hastalıklarını ortadan kaldırmaya yönelik dental tedavileri ve oral bakım prosedürlerini içermektedir (2).

2)     Kemoterapi ilaçlarının mukozal toksisitesini azaltmada kullanılan ilaçlar: Bu amaçla Allopurinol ve kriyoterapi kullanılmaktadır (2,9,15). Allopurinol ağız gargaraları 5-fluoracil kemoterapisi sonucunda oluşan mukozite karşı profilaktik amaçla günde 4-6 kez kullanılmaktadır (2). Kriyoterapi ya da oral kavitenin buz ile hızlı soğutulması lokal vazokonstrüksiyona neden olmaktadır (2,9). Ve oral mukozaya doğru olan kan akışını azaltmaktadır. Yapılan çalışmalar kriyoterapinin mukozitin azaltılmasında ucuz ve etkili bir metod olduğunu göstermektedir (2).

3)      Ağız gargaraları: Oral bakımda esas olan , debrisin uzaklaştırılması amacıyla, ağız gargaralarının sık kullanımıdır (9). Alkol içeren ürünler, astringentler, yağlar ve antiseptiklerin kullanımı mümkün olduğunca engellenmelidir (9). Salin ve sodyum bikarbonat en sık reçete edilen gargarlardır. Sodyum bikarbonat oral sıvı asiditesini düşürürken, biriken mukusu dilüe eder ve mantar kolonizasyonunu güçleştirir (9). Ancak sodyum bikarbonatın kötü tadı ve bakteriyel büyümeyi sağlaması nedeniyle kullanılmamasını önerenler de mevcuttur (9). Benzidamin hidroklorid oral mukozit tedavisinde kullanılan antienflamatuar, ağrı azaltan, antipiretik ve antimikrobiyal etkileri olan bir ilaçtır (2). Papatyanın mukozal iyileşmede etkili, antienflamatuar ve spazmolitik etkileri olduğu söylenmekte ama kanıtlayan deliller bulunmamaktadır (2). Gargaralarda bulunan kortikosteroidlerin mukozit tedavisinde etkili olduğunu gösteren sınırlı deliller bulunmaktadır (2).

4)     İmmunomodulatör ajanlar: Koloni stimüle eden faktörlerin ve immunglobulinlerin etkileri kanıtlanmıştır. Granülosit-makrofaj koloni stimüle eden faktör (GM-CSF) ve granülosit koloni stimüle edici faktör (G-CSF) hemapoesizi ve lökosit fonksiyonlarını ayarlayan sitokinlerdir (2).

5)     Topikal anestezikler: Oral bakım protokolleri içinde yer alsa da etkinlikleri az değerlendirilmektedir (2). Oral mukozit ağrısı şiddetli olan hastalarda visköz lidokain ve xylocain içeren gargaralar tavsiye edilmektedir (2). Diklonin veya difenhidramin hidroklorit  gibi topikal anestezik ajanlar gerekli ise sistemik analjezikler verilebilir (9). Ancak topikal anestezik formülasyonlarının mukozit tedavisindeki değerini destekleyecek karşılaştırmalı herhangi bir çalışma olmaması  nedeniyle klinisyenlerin temkinli olmasını gerektirmektedir. Topikal anesteziklerin kullanıldığı zaman hastalara bu ajanların uygulama sırasında ilk anda yanma hissi verdiği, hastaların kendi kendilerine travma yaratabilecekleri, ağızda kötü bir tat oluşabileceği ve yutmanın farengeal fazında öğürme refleksini deprese ederek aspirasyona yol açabileceği açıklanmalıdır (9).

6)      Antiseptikler: Tedavide klorheksidin, povidone iodine ve hidrojen peroksit içeren antiseptik solüsyonlar kullanılmaktadır (2). Klorheksidinin sık kullanımına rağmen su bazlı gargaralarının da klorheksidinli solüsyonlar kadar etkili olduğu bildirilmektedir (2).

7)     Antibakteriyel, antifungal ve antiviral ajanlar: Kullanılan antimikrobiyal ajanlar nystatin, clotrimazole ve PTA Iozenges içermektedir (2). Yapılan bir çalışmada clotrimazole’ün tek başına ya da polymixinB ve tobramisinle kombine kullanımının klorheksidine nazaran daha etkili olduğu saptanmıştır (2).

8)     Mukoza bariyerleri ve kaplama ajanları: Kullanımıyla ilgili çalışma olmamasına rağmen gastrik ülser hastası olan kişilerde kullanılan sukralfat mukozit tedavisinde mukozal yüzeyleri kaplayıcı ajan olarak kullanılmaktadır. Bunun dışında aljinat, kaolin-pektin, plastik kaplama filmleri ve radyasyon bariyerleri de etkinlikleri üzerinde yapılan kesin klinik testler olmamasına rağmen kullanılmaktadır (2).

9)     Sitoprotektanlar: Beta-keroten (pro-vitamin A), vitamin E ve oxpentifylline kullanılan sitoprotektanlardandır (2).

10)  Mukozal hücre stimülanları: Düşük enerjili lazer tedavisi mukozal hücrelerin proliferasyonunu stimüle ederek  yara iyileşmesinin sağlanmasında kullanılmaktadır. Gümüş nitrat ve glutamin de mukozal epitelyal hücrelerin çoğalmasında kullanılmaktadır (2).

11)  Fizikoterapi: Fizikoterapi tedavileri içinde davranış eğitimi, rahatlama, hipnoz bulunmaktadır (2).

12) Analjezikler: Siklooksilenaz-1 inhibitörleri hemoraji riski olan hastalarda kontraendikedir ve böylece kullanılabilecek en uygun sistemik analjezikler; asitaminofen ve opoid reseptör antagonistlerinin asitaminofen ile kombine olduğu preparatlardır (9). Capsaicin’de tedavide alternatif olarak kullanılmaktadır (2).

·       Mukoziti önleme ve şiddetini azaltma konusundaki çağdaş araştırmalar çok yönlü olup esas olarak benzitamin, glutamin ve biyolojik cevapları modifiye ediciler ( örn. IL-1, keratinosit büyüme faktörü, TGF-ß3 ) ve yumuşak doku lazeri üzerine odaklanmıştır (9).

KSERESTOMİ

Kserestomi (ağız kuruluğu)  kemoterapide, radyoterapide, Graft-Versus Host Hastalığında ve transplantasyondan yaklaşık 10 gün sonra görülebilmektedir (5). Kserestomi varlığı kemoterapi boyunca hastaya rahatsızlık verdiği gibi enfeksiyon riskini de arttırmaktadır (9). Değişen tükrük akışı ve tükrük histatin seviyeleri oral kandidiasiz için önemli predispoze faktörler olabilirler ve azalan tükrük amilaz ve IgA seviyeleri fırsatçı bakteriyel patojenlerin yol açtığı oral enfeksiyonların görülme sıklığını arttırabilmektedirler (5,9). Hastanın psikolojik durumu, kullandığı ilaçlar, kanser kemoterapisi öncesi, kemoterapi boyunca ve sonrasındaki beslenme durumu da kserestomiye yol açabilmektedir (9). Tütün, alkol ve kafein kullanımı da kserestomi yaratabilmektedir. Ağız kuruluğuna neden olarak gösterilen ilaçlarda adı en sık geçenler trisiklik antidepresanlar, antipsikotikler, antihistaminikler, beta blokerler ve atropindir (9).

Tükürük miktarındaki azalmaya ve tükürük yapısındaki değişimlere bağlı olarak; diş çürükleri, kandidiasiz, atrizyon, diş yüzeylerinde demineralizasyon, çiğnemede-yutmada ve tad almada zorluk, mukozada ve dilde yanma, angular cheliosiz, protez intoleransı ve bakteriyel sialoadenit görülmektedir (20).

Pilokarpin (Salagen®) kserestomi tedavisinde uzun süredir kullanımda olan etkili bir tükrük bezi stimülanıdır (8). Günde üç kez 5-10 mg verilmektedir (max.30 gr.) (20).

Oral nemi arttırmada kullanılan diğer bir yöntem de topikal ajanlardır ( örn: Oralbalance®, Omni Plaque Fighter Spray®). Bu ürünlerden bazıları nötral  pH’a sahiptir ve remineralizasyona yardımcı olmaktadırlar (OraLube®, Salivart®, Glandosane®) (20).

Deminerlizasyon ve buna bağlı gelişen diş çürüklerine karşı topikal fluorid ajanlar kullanılmaktadır (örn:Duraphat®, Duraflor®, NeutraCare®, PreviDent® Gel) (20). Bu ajanlar amalgam restorasyonların altında kavite lakı olarak ya da tüm dişler için topikal fluorid olarak kullanılmaktadır (20). Hastaların evde günlük kullanabileceği nötral sodyum fluorid ve stanöz florid preparatları bulunmaktadır. Çoğu %0.4’lük kalay florür jellerinin pH seviyesi 4.7 civarındadır. Tükrüğün tamponlama kapasitesi olmadan bu ürünlerin asiditesi dişlere ve bazı restoratif materyallere zarar verebilmektedir (20).

Diş çürüklerinin tedavisinde restorasyon şekline ve kullanılacak materyallere önem verilmelidir. Cam iyonomer esaslı materyaller başlıca tercih edilmektedirler (20). 5.sınıf amalgam restorasyonlar günlük topikal fluorid kullanan hastalarda klinik olarak kabul edilebilmektedirler. Yeterince topikal fluorid kullanmayan hastalarda amalgam restorasyonlardan ziyade rezin modifiye cam iyonomer esaslı restorasyonlar tercih edilmelidir (20). Kompozit materyaller cam iyonomerlere nazaran  daha iyi fziksel özelliklere sahiptir. Estetiğe önem veren hastalarda mikrofil kompozit materyaller tercih edilmelidir. Sınıf 3 ve sınıf 5 restorasyonlarda kullanılan mikrofil kompozit materyaller hibrid kompozit materyaller nazaran daha az plak retansiyonuna neden olmaktadırlar (20).

Kompomer restoratif materyaller zayıf fiziksel ve fluor salınım özelliklerinden az kullanım yerine sahiptir (20). Akışkan  kompozit materyaller pit ve fissürlerin örtülmesinde kullanılmaktadır (20). Hastaların periyodik olarak kontrollere çağırılmaları gerekmektedir. Bu kontroller 3 ayda bir genel muayene ve  profilaktik işlemler için gerçekleştirilmelidir (20).

     UYUMLU HASTA

     RESTORASYON

     UYUMSUZ HASTA

Amalgam

Hibrid kompozit

       Sınıf 1 ve Sınıf 2

        Restorasyonlar

          Amalgam

Mikrofil Kompozitler

Sınıf 5 kavitelerde amalgam

      Sınıf 3 ve Sınıf 5   

        Restorasyonlar

Rezin modifiye cam       iyonomerler

3-6 ayda bir haftada 2 kez fluor vernikleri günlük topikal fluor kullanımı

Kavitesiz demineralizasyon

Mümkün olduğunca sık fluor vernikleri

Restore edilmeye çalışılmalı

Laboratuarda yapılan

Restorasyonlar

Yüksek fiyatlı restorasyonlar yerine(çürük riskine karşı)

Önerilmez

AĞRI: Oral ağrı, mukozit, kserestomi veya enfeksiyon sonucu oluşabilmektedir. Ağrı, periodontal hastalığın akut alevlenmesine, kök yüzeyi hassasiyetine veya kök yüzeyindeki çürüklere bağlı olarak oluşabilmektedir. Perikoronit, periodontal ve periapikal abseler gibi enfeksiyonlar ise akut ağrılı durumlara yol açabilmektedir (9). Bruksizm ve diş sıkmaya bağlı ağrılar, hastanın bu konuya dikkatini çekerek ve koruyucu plak kullanarak önlenebilmektedir. Hafif ve orat şiddetteki ağrılar nonopoid analjeziklerle tedavi edilmektedir. Nonopoid analjeziklerin kullanımından yeterince fayda sağlanamayan orta dereceli ve şiddetli ağrılarda ise nonopoid ajanlar, kodein, oksikodon veya dihidrokodein ile kombine edilmektedir (9).

NÖROPATİ:  Kemoterapiye bağlı nöropati, ağrı ve parestezi ile karakterize olup genellikle bitki alkaloidlerinin (vinblastin, etoposit) alımından sonra görülür. Ancak sisplatin, dosetaksel, oksalipatin, prokarbazin ve talidomid gibi bazı ajanlar da nöropati yaratma kapasitesindedir. Genellikle bu olguların klinik ve radyografik incelemelerinde dikkati çeken bir bulgu gözlenmemekte ve nörolojik komplikasyonlara ait semptomlar da, kemoterapötik ajan kullanımına son verilmesiyle birlikte kaybolmaktadır (9). Özellikle uygulanan kemoterapi rejimi nöropatiye yol açma eğiliminde ise dental muayene ağrıya neden olacak tüm enfeksiyon kaynaklarını tespit etmeli ve ortadan kaldırmalıdır (9).

YETERSİZ BESLENME: Kemoterapiye bağlı mukozitler hastanın yeme ve yutma fonksiyonlarını ciddi olarak etkileyerek beslenme problemlerine yol açabilmektedirler. Ağız kuruluğu ve değişen veya azalan tat alma hissi de hastanın beslenmesini etkilemektedir. Kemoterapi ayrıca hastanın beslenme ve kalori alımını yarattığı, bulantı, istifra, diyare, anoreksi, enterit, malabsorbsiyon ve azalan karaciğer fonksiyonuna neden olarak da etkilemektedir (9). Hastalar sık ve küçük porsiyonlar yemeye teşvik edilmeli, sıcak, baharatlı, asidik ve irritan yiyecekleri yemeleri önlenmelidir (9). Fenotiyazinler ve metoklopramit gibi antiemetik ajanlar bulantı ve kusmayı azaltmada başarılı olabilmektedirler (9).

RADYOTERAPİ

Yüksek enerjili x-ışınları ile tedavi demektir. Yüksek doz radyasyon, hücreleri öldürebilmekte veya çoğalmalarını önleyebilmektedir. Kanser hücreleri normal hücrelerden daha hızlı çoğaldıklarından, tedavide radyasyon tedavisi kullanılabilir. Tek başına veya cerrahi ve kemoterapi ile birlikte kullanılabilir. Tedavi sırasında hastaya ağrı vermez. Hasta tek başına odada kaldığından küçük çocukları önceden hazırlamak gerekmektedir (10).

Baş ve boyun bölgesinden alınan radyoterapi akut ve uzun dönemde oral komplikasyonlara neden olabilmektedir (20). Baş ve boyun bölgesi tümörleri 4-7 haftalık periyot içinde 5000-7000 cGy dozda ışın kullanılarak tedavi edilmeye çalışılmaktadır (20). Hodgkin ve Non-Hodgkin Lenfomaların tedavisinde ise diğer baş boyun bölgesi tümörlerine nazaran daha az radyasyon (3000-4500 cGy) kullanılmaktadır (20). Radyasyon tedavisiyle kanser hücrelerinin ölümü sağlanırken aynı zamanda normal vücut hücrelerinde de ölümler ve hasarlar görülebilmektedir (20).

Radyoterapinin Yan Etkileri:

·          Mukozit

·          Oral enfeksiyon

·          Hipojezi/disjezi

·          Dental hipersensitivite

·          Kserestomi

·          Diş çürükleri

·          Trismus

·          Periodontal ataşman kaybı

·          Osteoradyonekroz

·          Yetersiz beslenme

MUKOZİT

Radyoterapinin ikinci haftasından (12-17. günler) itibaren klinik olarak görülmeye başlamakta ve tedavinin tamamlanmasında haftalar sonra azalmaktadır (20).

ORAL ENFEKSİYON

Radyoterapi gören hastalarda  tedavi süresince kandida kolonizasyonlarında artış görülmektedir (7). Nystatin solüsyonları sıklıkla önerilmelerine rağmen kötü tadı ve bulantı-kusmaya neden olması nedeniyle tercih edilmezler. Fluconazole (Diflucan) ya da amphotericin B gibi sistemik etkili ilaçlar önerilmektedir (7). Topikal antifungal ilaçlardan da clotrimazolei ketoconazole ve klorheksidin içerenleri tercih edilmektedir (7). Klorheksidin glukonat (%0.12; Peridex) kullanılan antifungal ve antibakteriyel etkileri olan bir preparattır (Nystatin etkisini ortadan kaldırdığı için bir arada kullanılmamalıdırlar) (7). Viral enfeksiyon görülen (örn:HSV Tip 1) radyotearpi hastalarında acyclovir (örn:Zovirax®) ve penciclovir (Denavir®) önerilmektedir (7).

HİPOJEZİ/DİSJEZİ

Olası tat kayıpları 60 Gy ve üzeri uygulamalarda görülmektedir. Bu seviyenin altında geri dönüşüm aylar almaktadır (20).

DENTAL HİPERSENSİTİVİTE

Azalan pH seviyesi ve minede demineralizasyona bağlı olarak ortaya çıkmaktadır (20).

KSERESTOMİ

Radyasyonun tükrük bezleri üzerindeki etkilerini: sekretör hücrelerde ve seröz hücrelerin bir kısmında atrofi, vasküler hasar ve bağ dokusunda değişiklikler oluşturmaktadır (20). Kserestominin derecesi radyasyon bölgesine ve dozuna bağlıdır (20).

DİŞ ÇÜRÜKLERİ

Azalan tükrük akışı ve demineralizasyona bağlı olarak oluşmaktadır (20).

TRİSMUS

Radyoterapiden yaklaşık 3-6 ay sonra çiğneme kaslarının ve temporomandibuler eklem kapsülünün fibrözleşmesine bağlı olarak oluşmaktadır ve tedavisinde cerrahi girişimler kullanılmaktadır (13,20).

PERİODONTAL ATAŞMAN KAYBI

Yüksek dozda radyasyon alan bölgelerde görülmektedir (20).

OSTEORADYONEKROZ (ORN)

Osteoradyonekroz (ORN) radyasyona maruz kalan kemiğin geri dönüşümü olmayan, progresif devitalizasyonu olarak da tanımlanmaktadır (7). Radyasyona maruz kalan kemikte hipovasküler, hiposellüler ve hipoksik aktiviteye bağlı olarak yeterli iyileşme gösterememesi sonucu ortaya çıkmaktadır (20). Nekrotik yumuşak doku ve spontan olarak iyileşme gösteremeyen kemik ile karakterizedir (7). Klinik olarak ORN ağrı, orofasiyal fistül, ortaya çıkan nekrotik kemik, patolojik kırıklar ve eksüda görülmektedir (7).ORN vak’alarının ⅓’i spontan olarak ortaya çıkmaktadır. Travmaya bağlı olarak ortaya çıkan ORN vakalarında başlıca neden diş çekimleridir (7). ORN görülme sıklığı dişli hastalarda dişsiz hastalara nazaran iki kat daha fazladır (7). ORN tedavisinde değişik metodlar kullanılmaktadır (cerrahi, hiperbarik oksijen tedavisi) (7).

YETERSİZ BESLENME

Mukozit, kserestomi, hipojezi ve tad kaybına bağlı olarak yetersiz beslenme görülmektedir (20).

PEDİATRİK ONKOLOJİK HASTALARA YAKLAŞIM

Pediatrik onkolojik hastalar tedavi öncesinde, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında dikkatle takip edilmelidir. Yapılacak tedavi planlamaları da hastanın durumu, yaşı,  kanser tedavisinin şekli (radyoterapi,kemoterapi, cerrahi, kullanılacak ilaçlar, doz…) göz önüne alınarak yapılmalıdır.

KANSER TEDAVİSİ ÖNCESİNDE ORAL ve DENTAL BAKIM *(1) :

AMAÇ: 1- Kanser tedavisinde komplikasyon oluşturabilecek ya da tedaviyi geciktirebilecek her türlü enfeksiyon kaynağının, lokal irritanların, ve düzensiz yüzeylerin belirlenmeli ve stabilize edilmelidir.

2- Hastanın ve ebeveynlerinin optimal oral bakımın önemi konusında, tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek problemler konusunda ve akut ve uzun dönemde kranyofasiyal bölgedeki etkileri konusunda bilgilendirilmelidirler.

Tıbbi anamnez alınmalı (gerekli durumlarda uygun profilaktik reçeteler düzenlenmeli), dental anamnez (alışkanlıklar,travma varlığı, semptomatik dişler vb.), oral-dental ve baş-boyun muayenesi yapılmalıdır.

Koruyucu stratejiler:

Oral hijyen: Yumuşak bir fırça ile günde 2-3 kez dişler ve dil fırçalanmalıdır. Ultrasonik fırça ve diş ipi sadece gerektiği gibi kullanabilen hastaların kullanmalarına izin verilmelidir. Zayıf oral hijyen sahibi ve/veya periodontal problemi olan hastalarda klorheksidin solüsyonları doku sağlığı yerine gelinceye kadar ya da mukozit başlangıcına kadar kullanılabilir.

Diet:  Non-karyojenik diet önerilmelidir.

Fluorid: Koruyucu olarak fluorid içeren diş macunları, gerekli durumlarda fluorid preparatları, nötral fluorid jelleri, vernikleri önerilmektedir.

Trismusun önlenmesi/tedavisi: Günlük oral egzersizler, fzik tedavi radyoterapi öncesinde başlamalı ve tedavi boyunca devam etmelidir. Fibrosizin şiddetine bağlı olarak protez desteği, 3 nokta enjeksiyonları, kas gevşeticiler ve diğer ağrı yönetim stratejileri tedavide kullanılabilir.

Sağlıklı oral dokuların radyasyondan korunması: Baş boyun bölgesinden alınan radyasyondan korunmada kurşun kaplı protezler kullanılabilir.

Eğitim: Hastanın ve ebeveynlerinin optimal oral bakımın önemi konusında, tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek problemler konusunda ve akut ve uzun dönemde kranyofasiyal bölgedeki etkileri konusunda bilgilendirilmelidir.

Dental bakım:

Hematolojik durumlar

1-Tam Nötrofil Sayısı:

>1.000/mm³ : antibiyotik profilaksisine gerek yoktur.( Bazı yazarlar nötrofil sayısını 1000 ve 2000/mm³ arasında olduğunda antibiyotik kullanılması gerektiğini belirtmektedirler)

<1.000/mm³ : nötrofil sayısı yükselene kadar tedaviler ertelenmelidir. Acil durumlarda sağlık ekibinde bulunan doktorlarla konsültasyona gidilmelidir. Hastanın dental tedavi için hastaneye yatması gerekebilir.

2-Platelet Sayısı:

>75.000/mm³ : ekstra bir desteğe gerek yoktur. Uzayan kanamanın kontrol altına alınmasında suturlar, hemostatik ajanlar, basınç ekipmanları, jelatin köpükler kullanılabilir.

40.000-75.000/mm³: tedavi öncesinde ve tedaviden sonra 24 saat içinde platelet transfüzyonu gerekebilir.

<40.000/mm³ : tedavi ertelenmelidir. Acil durumlarda konsültasyon ve hastane ortamı gerekmektedir.

3- Diğer kan testleri kişiye özel olarak istenebilir.

Dental prosedürler

1-     Genel olarak çoğu onkolojik/hematolojik prosedürler kemoterapinin evrelerine göre bölümlenmiştir. Normalde  her safha başladıktan 5 ila 7 gün sonra hastanın kan sayımlarında düşüş gözlenmekte, yaklaşık 14-21 gün boyunca düşük seviyede kalmakta ve diğer safha başlamadan birkaç gün öncesine kadar normal seviyesine yükselmektedir. İdeal olarak dental tedaviler kemoterapi tedavisinden önce tamamlanmış olmalıdır. Bunun mümkün olmadığı durumlarda öncelikle acil tedaviler gerçekleştirilmeli, akut olmayan dental tedaviler hastanın hematolojik durumunun sabit olduğu tedavi safhalar arasında gerçekleştirilmelidir.

2-     Öncelikli prosedürler: kanser tedavisi öncesinde tüm dental uygulamalar geçekleştirilemiyorsa; öncelik enfeksiyona, çekimlere, periodontal sağlığa (diş taşı temizliği,profilaksi) ve doku irritasyonun neden olan kaynaklara verilmelidir. Pulpa enfeksiyonuna ve ağrıya neden olabilecek çürük lezyonlar öncelikle tedavi edilmelidir.

3-     Süt dişlerinde pulpa tedavisi: Konuyla ilgili çalışma olmamasına rağmen araştırmacılar tedaviye nazaran daha radikal çözümleri (örn:çekim) önermektedirler. Önceden pulpa tedavisi görmüş dişler ise klinik ve radyografik olarak minimal risk teşkil etmektedirler.

4-     Sürekli dişlerde endodontik tedavi: Semptomatik non-vital dişler kemoterapiden en az 1 hafta öncesinde kök kanal tedavisi görmüş olamalıdırlar. Eğer mümkün değilse çekilmelidirler. Çekim aynı zamanda tek seansta tedavi edilemeyecek dişlerin tedavisinde tercih edilen bir yöntemdir. Bu durumda çekimi takiben 1 haftalık anibiyotik tedavisi uygulanması önerilmektedir. Asemptomatik dişlerin endodontik tedavisi hastanın hematolojik durumu sabit hale gelinceye kadar ertelenebilir. Daha önceden  endodontik tedavi görmüş dişler periapikal lezyon açısından değerlendirilmeli (pulpal enfeksiyona, apikal skarlara, kistlere, ve malign lezyonlara neden olabilir), eğer herhangi bir bulgu yoksa re-treatment ya da çekime gerek yoktur.

5-     Ortodontik apareyler ve yer tutucular: Hastada zayıf, yetersiz oral hijyen varlığında apareyler kullanılmamalı, çıkarılmalıdır. Haraketli apareyler ve yer tutucular ağız içinde iyi uyum gösteriyorsa iyi oral hijyene sahip hastalarda kullanılabilirler. Dokularda travmayı engellemek için vinil ağız koruyucular (mouth guard) ya da ortodontik mumlar kullanılmalıdır.

6-     Periodontal durum: Tam sürmemiş molar dişler perikoronit riski taşımaktadır. Hemotalojik durum izin verdiği sürece üstte bulunan periodontal doku alınabilir.

7-     Çekimler: Antibiyotik profilaksisi konusunda kesin kararlar bulunmamaktadır. Yüz bölgesinden radyoterapi alacak hastalarda sürekli dişlerin çekiminde osteoradyonekroz riskine karşı oldukça dikkatli olunmalıdır. Cerrahi girişimler oldukça atravmatik gerçekleştirilmelidir. Eğer dişte enfeksiyon varlığı tesbit edilmişse antibiyogram yapılarak hastaya uygun antibiyotik 1 hafta süreyle verilmelidir.

ü        Sallanan süt dişleri kendiliğinden çıkması için yerinde bırakılmalı, hasta dişle oynamaması konusunda uyarılmalıdır. Eğer hasta bunu uygun bulmazsa hematolojik değerler normal seviyede olduğunda çekilmelidir.

ü        Diş kökleri, 6 mm’den fazla cep görülen dişler, akut enfeksiyona neden olabilecek dişler, belirgin kemik kaybını olduğu furkasyonu içeren  durumlar, restore edilemeyecek durumdaki dişler kanser tedavisi başlamasından yaklaşık 2 hafta önce iyileşmenin sağlanabilmesi için çekilmelidir.

ü        Bazı araştırmacılar tam olarak sürmemiş 3 no.lu molar dişlerin çekilmesini tercih etmektedirler.

ü        Medikal nedenlerden çekilemeyen sürekli dişlerin kuronları dişeti seviyesinden alınmalı, kalan kök parçalarına kök kanal tedavisi uygulanmalıdır. Tedavide antimikrobiyal ilaçlar kullanılmalıdır. Hematolojik durum normal seviyeye geldiğinde çekim gerçekleştirilip hastaya 7-10 gün süreyle antibiyotik verilmelidir.

KANSER TEDAVİSİ SIRASINDA DENTAL ve ORAL BAKIM

AMAÇ: 1-Tedavi sırasında optimal oral sağlığın korunması

2- Kanser tedavisinin neden olacağı yan etkilerin kontrol altına alınması

3-  Hasta ve ailesinin tedavi sırasında oral bakıma yeterli önemi göstermelerinin sağlanması

Koruyucu stratejiler:

Oral hijyen: Hastalar günde 2-3 kez yumuşak naylon fırçalar kullanmalıdır. Fluoridli diş macunları, hasta tolere edemiyorsa sadece su ya da salin solüsyonları kullanılmalıdır. Pansitopenik hastalarda kürdan ve su irrigasyon cihazları kullanılmamalıdır.  

Diet:  Non-karyojenik diet önerilmelidir.

Fluorid: Koruyucu olarak fluorid içeren diş macunları, gerekli durumlarda fluorid preparatları, nötral fluorid jelleri, vernikleri önerilmektedir.

Dudak bakımı: Lanolin içerikli krem ve merhemler nemlendirmede ve hasarın önlenmesinde petrol bazlı ürünlerden oldukça etkilidir.

Eğitim: Hastanın ve ebeveynlerinin optimal oral bakımın önemi konusında, tedavi sırasında ortaya çıkabilecek problemler konusunda ve akut ve uzun dönemde kranyofasiyal bölgedeki etkileri konusunda bilgilendirilmelidir.

Dental bakım:

Tedavi sırasında gerekli konsültasyonlar çerçevesinde (platelet sayısı ve antibiyotik kullanımına önem verilerek) gerekli acil konservatif tedaviler yapılabilir. Bitki alkaloidi kemoterapötik ilaç kullanan hastalarda odontojenil patolojilere bağlı olarak derin ve sabit bir ağrı olmaktadır. İlaç alımının kesilmesiye ağrı ortadan kalkar, tedaviye gerek yoktur. Hasta en az 6 ayda bir kontrollere çağrılmalıdır (özellikle hematolojik değerlerin sabit olduğu dönemlerde, iyi bir anamnez ve gerkli durumlarda antibiyotik profilaksisi alarak)

Kanser tedavisine bağlı oral durumların kontrolü:

Mukozit: Tedavi sempomlarını ortadan kaldırmak ve sekonder etkilerini azaltmak üzerine gerçekleştirilir.

Oral mukozal enfeksiyonlar: Oral kavitenin kapalı görüntüleme yöntemleri ile bakteriyel, viral, fungal enfeksiyonlar zamanında teşhis edilebilir. Fungal enfeksiyonlarının tedavisinde nystatin profilaksisi etkin olmamaktadır. Şüpheli lezyonlarda biopsi ve oral kültür yapılmalıdır.

Oral kanama: Trombositopeni, koagülasyon faktörlerinin eksikliği ve vasküler hasara bağlı ortaya çıkmaktadır. Antifibrinolitik solüsyonlar, jelatin süngerler gibi lokal yaklaşımlarla birlikte platelet transfüzyonu gibi sistemin yöntemler tedavide kullanılmaktadır.

Dental sensitivite/ağrı: Tükrük salgısının ve pH seviyesinin azalmasına bağlı olarak ortaya cıkmaktadır.

Kserestomi: Tedavide şekersiz sakızlar, şekerler, emme tabletleri, özel preparatlar, ağız gargaraları, ve/veya oral nemlendiriciler önerilmektedir. Tükrük stimüle eden ilaçlar çocuklarda önerilmez. Çürük önleme amacıyla fluorid solüsyonları ve jelleri fazlaca önerilmektedir.

KANSER TEDAVİSİ SONRASINDA  DENTAL ve ORAL BAKIM

AMAÇ: 1- Optimal oral sağlığı sağlamak

2- Hasta ve ailesinin tedavi sonrasında oral bakıma yeterli önemi göstermelerinin sağlanması

Koruyucu stratejiler:

Oral hijyen: Yumuşak bir fırça ile günde 2-3 kez dişler fırçalanmalıdır. Kullanımlar arasında fırçalar kendiliğinden kurumaya bırakılmalıdır. Günlük  olarak diş ipi kullanılmalıdır.

Diet:  Non-karyojenik diet önerilmelidir.

Fluorid: Koruyucu olarak fluorid içeren diş macunları, gerekli durumlarda fluorid preparatları, nötral fluorid jelleri, vernikleri önerilmektedir.

Dudak bakımı: Lanolin içerikli krem ve merhemler nemlendirmede ve hasarın önlenmesinde petrol bazlı ürünlerden oldukça etkilidir.

Eğitim: Hastanın ve ebeveynlerinin optimal oral bakımın önemi konusında, tedavi sonrasında ortaya çıkabilecek problemler konusunda ve akut ve uzun dönemde kranyofasiyal bölgedeki etkileri konusunda bilgilendirilmelidir.

Dental bakım

Periyodik değerlendirmeler: Hasta her 6 ayda bir kontrollere çağrılmalıdır. Kronik veya şiddetli mukozit görülen hastalarda oral mukoza malignite (örn.skuamoz hücreli karsinom) açısından dikkatle takip edilmelidir.

Ortodontik tedavi: Ortodontik tedavi tedavinin tam anlamıyla bitmesinden en az 2 yıl sonra başlayabilir (hastanın tedavi için kullandığı ilaçları da kesmiş olması gerekmektedir). Ortodontik tedavi öncesinde kanser tedavisinin dişlerin gelişimleri üzerinde yaptığı değişimler de dikkatle incelenmelidir. Dikkat edilmesi gereken hususlar: kök rezorbsiyonunu azaltacak aparey seçimi, hafif güç kullanımı, tedavide en basit yöntemin seçilmesi, ve alt çenenin tedavi edilmemesidir.

Oral cerrahi girişimler: Eğer hasta önceden de alt-üst çeneden radyoterapi görmüşse, çekimler ve eksizyonel biopside tedavi öncesinde ve sonrasında osteomiyelit riskine karşı hiperbarik oksijen tedavisi görmesi gerekebilir.

*“Clinical Guideline on Dental Management of Pediatric Patients Receiving Chemotherapy, Hematopoetic Cell Transplantation, and/or Radiation”, AAPD 2004-2005 Reference Manual, 144-149

Sonuç olarak;

Hekimler kanser nedenlerini anlamalı, tedavisi için kullanılan kemoterapi ve radyoterapi yöntemlerinin komplikasyonlarını, bunları önleme metodlarını ve tedavi prensiplerini bilmelidir. Hastaların multidisipliner bir tedaviye ve bakımlarının koordinasyonuna ihtiyaci olduğunu anlamaları gerekmektedir. Hastanın tedavisini üstlenen onkolog, diş hekimini tedavi öncesinde takıma dahil etmelidir. Diş hekimleri hastanın tedavi öncesinde, sırasında ve sonrasında özenli ve zamanında gerekli bakımlarından sorumludur.

Prof.Dr. Zeynep AYTEPE, Dt. Esra YAMAÇ

İ.Ü.Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti A.D

KAYNAKLAR

1-      “Clinical Guideline on Dental Management of Pediatric Patients Receiving Chemotherapy, Hematopoetic Cell Transplantation, and/or Radiation”, AAPD 2004-2005 Reference Manual, 144-149.

2-      “Prevention and Treatment of Oral Mucositis in Cancer Ptients”, Best Practice 1998:2(3)

3-      Chen C.F., Wang R.H., Cheng S.N., Cheng Y.C. Assessment of Chemotherapy-Induced Oral Complications in Children With Cancer. Journal of Pediatric Oncology Nursing 2004; 21(1):33-39.

4-      Cho S.Y., Cheng A.C., Cheng M.C.K. Oral Care for Children with Leukemia. HKMJ 2000;6(2): 203-208.

5-      Dale R.A., Harrison J.S., Reddings S.W. Oral Complications in Cancer Chemotherapy, cancer incidence, and mortality in the US. www.agd.org/library/2004/feb/dale.pdf

(Accepted: 12 April 2003).

6-       Dogan C., Haytac C., Antmen B., Sasmaz I., Tanyeli A. Oral Health Status in Children With Acute Lymphoblastic Leukemia and Lymphoma. Turk J Haematol 2001;18(3):179-183.

7-      Hancock J.P., Epstein J.B., Sadler G.R. Oral and dental management related to radiation therapy for head and neck cancer. J Can Dent Assoc 2003;69(9): 585-90.

8-      Holtta P, Alaluusua S, Saarinen-Pihkala UM, Peltola J, Hovi L. Agenesis and microdontia of permanent teeth as late adverse effects after stem cell transplantation in young children. Cancer 2005 Jan 1;103(1):181-90.

9-      Huber A.M., Terezhalmy G.T. Medikal Onkoloji Hastaları.  Quintesssence International 2005;36(5):383-402.

10-   Hasta Okulu ,İTF, http://www.hastaokulu.org, 2005.

11-   Jaffe N., Toth BB., Hoar R.E., Ried H.L., Sullivan M.P., Mc Neese M.D. Dental and maxillofacial abnormalities in long-term survivors of childhood cancer: effects of treatment with chemotherapy and radiation to the head and neck. J American Academy of Pediatrics 1984;73(6):816-823.

12-   Karthaus M., Rosenthal C., Ganser A. Prophylaxis and treatment of chemo-and radiotherapy-induced oral mucositis- are there new strategies. Bone Marrow Transplantation1999;24:1095-1108.

13-   Lucas J, Rombach D. Goldwein J. Effects of Radiotherapy on the Oral Cavity,       

 www.oncolink.org , Last Modified: November 1,    2001.

14-   Mola N., Buske V. Effects of Busulfan and Total Body Irradiation on Dental Development in Children Treated with Bone Marrow Transplantation, http://www.ki.se/odont/cariologi_endodonti/exarb/00B.htm.

15-   Oral Complications of Chemotherapy and Head/Neck Radiation, National Cancer Institute, www.nci.nih.gov/cancertopics/pdq/supportivecare, 06-21-2005.

16-   Öhrn K. Oral Health and Experience of Oral Care among Cancer Patients during Radio- or Chemotherapy. Acta Universitatis Upsaliensis, Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Medicine 998. 60 pp. Uppsala.

17-   “Long-term Follow up of Surviors of Childhood Cancer, A National Clinical Guideline”, www.sign.ac.uk, January 2004.

18-   “ Oral and Maxillofacial Issues of Children Who Receive Head and Neck Cancer Therapy”, St.Jude Solid Tumor Board, www.cure4kids.org, 26 September 2003.

19-   Tanyeli A, Kılınç Y, Erkman H, Antmen B, Serbest M, Karabay A, Kümi M. Çukurova Bölgesinde Çocukluk Çağı Malignensleri.  Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1995;3(21):157-161.

20-   “Oral Health in Cancer Therapy”, Texas Cancer Council, 1999