MTA’ dan önce ne biliyorduk?

Ekspoze pulpanın canlılığının sağlanmasından başka diş hekimliğinde hiçbir konu hakkında bu kadar yazılıp tartışılmamıştır. Her şey hatta İngiliz serçelerinin diskilari bile denenmiştir. Yüzyılın başlarında, exstirpasyonu önlemek için ve pulpanın vitalitesini korumak için yapılan hiçbir girişim açıklayıcı değildir çünkü uygun endodontik tedaviyi gerçekleştirmenin yolu yoktur ve pulpa kaplamasından sonra başarı oranı pulpektomi yada kanal tedavisine kıyasla daha yüksekti.

Bu gün çok sayıda araştırma gerçekleştirilmiş olmasına rağmen herhangi bir yaklaşım kabul edilmemiştir. Ekspoze pulpa boynuzu şu anda 50 yıl önce yaptığı kadar büyük bir endişe uyandırmamaktadır.    

                                               Herman bu gibi vakalarda önce kalsiyum hidroksit kullanılmasını önermiş ve ilk önce Teuscher ve Zander tedavi bölgesinin altında dentin köprüsü oluşumunu tanılamıştır. İşaretli radyoaktif kalsiyum kullanarak, Pisanti ve Sciaky kalsiyum hidroksitin dentin köprüsü oluşumunda aktif olarak yer almadığını göstermiş ve dentin köprüsündeki kalsiyumun sadece kan akışı ile geldiği sonucuna varmışlardır. 24 ay sonra belirtildiği gibi (36), primer olarak internal rezorpsiyonun sonucunda kalsiyum hidroksitle tedavi edilen vakaların %68,9’u başarısız olmuştur. Dentin köprülerinin atındaki pulpa dejenerasyonu bölgelerinin gözlenmesine ek olarak Ostrom ve Lyon ve Quigley de yüksek oranda başarısızlık bildirmiştir.                  

Mitcell ve Shankwalker bu tedavinin ardından pulpa dokusunun içinde yoğun kalsifikasyonlar oluştuğunu belirtmiştir. Bu fenomen Baume tarafından da tanımlanmıştır. Yeni oluşan dentinin kalite ve niceliği öngörülememektedir. Diğer yazarlar, ekspoz alanının altında gözlenen radyoopak bölgenin he zaman kalsifik bariyer ile işkili olmayabileceğini göstermiştir. Tziafas ve Beltes de pek çok radyoopak bölgenin aslında kaplama materyalinin altında oluşan nekroz bölgelerini temsil etiğini göstermiştir. Bu bölgelerin radyoopak kalitesi kaplama ajanlarının içerisinden az miktarda salınan kalsiyum tuzları kalsiyum tuzlarının emilimine dayandırılabilir. Bu ve benzer araştırmalara göre, ekspoz alanın büyüklüğünden bağımsız olarak pulpa kaplaması pulpanın canlılığını korumak için umutsuz bir teşebbüsle gerçekleştirildiğinde sadece kesin olmayan prognozu olan öngörülemeyen bir prosedür değil aynı zamanda tehlikelidir çünkü kanal rezorpsiyonuna, kalsifik pulpa dejenerasyonuna veya her ikisine yol açabilir. Bu, kısaca gerekli olsa bile eğer mümkün değilse rutin endodontik tedaviyi zorlaştıracaktır

           

Weine kalsiyum hidroksitin direkt pulpa kaplamasında tercih edilen bir materyal olduğunu belirtir fakat eğer böyle bir tedavi başarısız olur ve diş semptomatik hale gelirse, diğer yazarlar tarafından da tanımlandığı gibi  sıklıkla internal rezorpsiyon ile ilişkili olan kök kanalındaki şiddetli kalsifikasyonlar yüzünden geleneksel endodonti ile tedavi etmek zor olabilir.                                                            

Seltzer ve Bender          bazen Weine ile aynı fikirdedir,  dentin köprünün oluşumuna bakmaksızın kalan pulpa kronik olarak enflame olur ve nekrotik hale gelebilir. İnternal rezorpsiyon kalsiyum hidroksit ve puplatomi ile tedavi edilmiş dişlerin en az %3’ünde gözlenmiştir. Başka bir deyişle, kalan pulpa dokusunun yok olmasıyla birlikte total mineralizasyon bildirilmiştir. Bu gibi bir mineralizasyon kanalı bir noktada tıkayabilir ve eğer ilerde endodontik tedavi gerekirse enstrümentasyonunu komplike hale getirebilir.                                                                               

 

Kalsiyum hidroksitle yapılan pulpotomi veya pulpa kaplamasını tehlikeli hale getiren şey pulpa dokusunun kalsifik depozisyonlar yapmaya ne zaman son vereceğini bilmeden dışarıyla ve bu nedenle de dentin köprüsüyle olan ilişkiden izole olmasıdır. Rezorpsiyon ile ilişkili olduğu bilinen apozisyon prosesi, bu edenle devam eder.                                                                                                                                     

Schultz ve arkadaşları “kavite preperasyonu sırasında oluşan pulpanın ekspozunun pulpanın kaplanması yaklaşımının mı yoksa dişi endodontik olarak tedavi etmenin mi daha iyi olduğu konusunda karar vermeyi gerektirdiğini ” iddia etmişlerdir.                                                                                                                                          

Vital pulpa tedavilerinin başarısının tarihsel değerlendirmesinde, Mullaney dentin köprüsü sıklıkla tamamlanmamış ve nekroz alanları sıklıkla mevcut olduğu için seri kesitlerin test edilmesinin önemini vurgulamıştır.

 

Aynı zamanda başarıyı değerlendirmek için tek yöntem olarak kullanıldığında radyografik incelemenin ihmal edilmesiyle dentin köprüsünün bütünlüğüne dayanan yeterli bilgi elde edilemeyeceğini belirtmiştir.                                                                          

Tronstad ve Mjor da, dentin köprüsünün oluşmasının direkt pulpa kaplamasının barı kriterlerinden biri olarak kullanılmasına rağmen dişte irreversible enflamasyon ile birlikte de oluşabileceğini belirtmişlerdir.                                             

  Bununla birlikte, bu tedaviyi göze almak için karar verirken

·         diş hekiminin zayıf endodontik becerileri

·         dişte gözlenen anatomik zorlular ve diş hekiminin bunarın üstesinden gelmesideki yetersizliği

·         hastanın tedavi bedelini karşılama güçlüğü nedeniyle aşağıdaki kriterler 

dikkatlice değerlendirilmelidir.

 

1.       Diş sıcak ve soğuğa karşı hassas olmalı ama spontan ağı olmamalıdır.

2.       Palpasyon ve perküsyonda ağrı olmamalıdır.

3.       Peiapikal radyografik değişiklikler olmamalıdır.

4.       Pulpa odasına daralma varlığını ya da kanalın varlığına dikkat ediniz

5.       Pulpa odasında kalsifikasyo olmamalıdır.

6.       Bakteriel enfeksiyon için minimal bir şüphe bile olmamalıdır, çünkü asepsi ekspozun ardından pulpa iyileşmesi için en önemli faktördür. 

 

Bu nedenle direkt pulpa kaplamasının endikasyonları aşağıdaki gibi azalmıştır:

a)      Hasta genç ve iyi motive olmuş olmalıdır bu sayede kontrol ve radyograflar için klayca geri dönecektir.

b)      Ekspozun sağlıklı dentinde olması ve çürük altında olmaması bu nedenle enfekte dentinde de olmaması gerekmektedir.

c)      Operasyon sahasının katı şekilde asepsisinin sağlanması gereklidir.

d)      Pulpa odası boşluğu dolduran ve iyileşmesi gereken pupa dokusunun kan desteğini azaltan kalsifikasyonları içermemelidir.                                                          

 

Son olarak, Langeland da açıkça kabul edilemez bir prosedür olarak kabul ettiği indirekt kaplamaya karşı çıkmıştır. Bariz başarısı için nedenler, pulpotomi ve direkt pulpa kaplamasındaki gibi bütünlüğü bozulan dokuların çoğunun uzaklaştırılmasına bağlıdır fakat bakteri varlığı ve bazen pulpa kaplama ajanı ile temas eden küçük bir alanda pulpa nekrozu görülmesine bağlı olarak teknik başarısızlığa mahkûmdur. Herhangi bir tedavinin başarısı tüm dejenere olmuş dokunun uzaklaştırılmasına dayanmaktadır.                                               

Sonuç olarak, diş hekiminin pulpayı canlı tutma çabaları sadece makul değil özelliklede henüz oluşan bir travma nedeniyle ekspoz olmuş apeksi kapalı dişlerde bir zorunluluktur. Tedavi seçeneği kuşkusuz direkt pulpa tedavisine tercih edilebilecek olan pulpotomidir.

           

Bu tedavi apkesin ve kökün  maturasyonunu bekleyen provizyonel bir tedavi olarak kabul edilmelidir. Pulpa vital tutulmalıdı çünkü primer ve formatif fonksiyonunu tamamlamalıdır. Seltzer ve Bender bir kere kökün gelişimi tamamlandığı zaman  artık pulpanın orada kalmasına neden kalmadığını belirtmiştir. Bu gelişebilecek olan internl rezorpsiyon ve kalsifikasyonlar nedeniyle sadece bir tehlike oluşurduğu için uzaklaştırılmalıdır ve diş endodontik olarak tedavi edilmelidir. Buna rağmen, apikal kapanma ve dentin köprüsü oluştuktan sonra pulpanın kök kanalın içinde stabil ve canlı kalacağını kim söyleyebilir.                                                                                                  

Başka bir deyişle, apeksi kapalı bir dişteki pulpa ekspozu  endodontik tedavi için bir neden olarak kabul edilmeli çünkü, Rebel’in  1922’den önce belirttiği gibi “ekspoze pulpa kayıp bir organdır.

 

 

Bugün Ne Biliyoruz?

 

Yakın geçmişte Califoniadaki Loma Linda Üniversitesi’nden Dr Mahmoud torabinejad pulpa ve ora akvite arasındaki (mekanik ve çürükle pulpa eksozu) ve kök kanal sistemi le perioyodonsiyum arasındaki bağlantıları ( iatrojenik perforasyonlar, açık apeksler, rezorbe apeksler kök ucu preperasyonları ) tıkamak için ideal simanın gereken tüm özelliklerine sahip gibi görünen yeni bir siman geliştirmiştir, Mineral Trioksit Aggregate (MTA; ProRoot MTA Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, Okla.) (Fig. 2,3).                                                                                                                                                       

MTA oldukça biyouyumlu, iyileşmeyi ve osteogenezisi ve onun hidrofiliğini stimule etme kapasitesine sahip bir endodontik simandır. MTA em varlığında sertleşen  ince trioksitler (trikalsiyum oksit, silikat oksit bizmut oksit)  ve diğer hidrofilik partikülleri (trikalsiyum silikat, trikalsiyum alüminat, bu birikmenin kimyasal ve fiziksel özelliklerinden sorumludur) içerir. Tozun hidrasyonu PH ı 12.5 olan ve yaklaşık üç dört saatte sert bir katı yapıya sertleşen koloidal bir jelin formasyonu ile sonuçlanır. Bu siman biyouyumluluğu, anti bakteriyel özelikleri, marjinal adaptasyonu, tıkama özellikleri ve hidofilik doğası ile diğer yaygın materyallerden farklıdır.                       

 

Biyouyumluluk bakımından, Koh ve arkadaşları ve Pitt Ford ve arkadaşları MTA’nın fibroblast ve osteoblastlarla temasa geldiği zaman ve sitotoksik olmadığını vedirek pulpa kaplaması için kullanıldığında dentin köpüsü oluştuğunu göstermiştir.             Birçok laboratuar ve klinik çalışma göstermiştir ki MTA’ nın biyouyumluluğu ve tıkama özellikleri amalgam, SuperEBA ve IRM den daha üstündür, boya ve bakteriyel sızıntı çalışmaları MTA’nın tıkama yeteneğini doğrulamıştır, MTA’nın sitoksisitesi SuperEBA ve IRM’ den daha az bulunmuştur.

 

MTA’yı endodontide kullanılan diğer materyallerden ayıran özellikleri hidrofilik özellikleridir. Perforasyonları tamir etmek, cerrahi endodontide apikal preperasyonun tıkanması, açık apekslerin kapanması için kullanılan materyallerin kan ve diğer doku sıvılarıyla temas etmeleri kaçınılmazdır. Nem, restoratif materyallerin tıkama özellikleri ve fiziksel özellikleri üzerindeki potansiyel etkilerine bağlı olarak önemli bir faktör olabilir. Torabinejad ve arkadaşlarının gösterdiği gibi, MTA nem veya kan kontaminasyonundan etkilenmeyen tek materyaldir: Kanın var olup olmaması MTA nın tıkama özelliğini etkilemiyor gibi görünmektedir.Aslında, MTA sadece su varlığında sertleşir.

 

MTA ekspoz pulpada pulpa kaplama mateyali olarak da kullanılmaktadır ve bu gün tercih edilen materyal gibi görünmektedir (Fig.1)

 

Pulpa kaplaması pulpa apeksi kapalı dolmayan dişlerde ekspoz olduğu zaman ve irreversible pulpitis belirtileri olmadığı zaman endikedir. Bu gibi vakalarda ekspoz alanları pulpa dokusunun vitalitesini korumak için tıkanmalıdır. Güncel çalışmalar MTA ‘ın dental pulpaya bitişik olan  dentin köprüsü oluşumunu stimule ettiğini göstermiştir. MTA nın dentinogenezisi onun tıkama özelliğine, biyouyumluluğuna ve alkanitesine bağlı olabilir.                                                                        

Fig 4a 

Faraco ve Holland MTA ile tedavi edilmiş dişlerdeki tüm köprülerin morfolojik olarak tübüler olduğunu ve bazı örneklerde bu köprülerin üst kısmında ince bir tabaka nekrotik pulpa dokusunun gözlendiğini göstermiştir. Bu materyalin kalsiyum hidroksite benzer olarak pulpa bağ dokusu ile temas ettiğinde koagülasyon nekrozuna neden olduğunu gösterir. Bu reaksiyon, uygulama sırasında  PH ‘ı 10.2 olan ve üç saat sonra 12.5 e yükselen ürünün yüksek alkanitesi nedeniyle gerekleşiyor olabilir. Önceki bir makalede, Holland ve arkadaşları ratların subkütanöz dokularına implante edilen MTA ile temasta kalsit kristallerinin varlığını göstermiştir. Bu kalsit kristalleri, hücresel adezyon ve farklılaşma için gerekli olan fibronektini etkiler. Bu  yüzden biz MTA’nın etki mekanizmasının kalsiyum hidroksite benzer olduğunu fakat ek olarak MTA nın çok daha üstün bir bakteriyel tıkama sağladığına inanıyoruz.

 

VAKA RAPORU

 

6 yaşında bir kız sağ alt birinci olar dişindeki derin çürük nedeniyle başvurmuştur. Diş distal kaspları hala sürmemiş olarak sadece parsiyel olarak (meziyal kasp ile) sürmüştü. Meziyobukkal kasp pulpayı içeren derin bir çürük göstermekteydi. Diş tamamen asempomatikti ve tüm vitalite testlerine cevap vermekteydi. Radyograf apikalin açık olduğunu göstermekteydi (Fig.4a)

Fig 4b 

Anestezi sağlandıktan sonra, rubber –dam kroşesinin stabilizasyonunu sağlamak için meziyal bukkal ve lingual kaspla asile pürüzlendirildikten sonra iki küçük parça kompozitle bond uygulandı rubber-dam ile izolasyon sağlandı. Çürük deninin uzaklaştırılması sırasında geniş bir pulpa ekspozu meydana geldi. Ekspoze pulpa kanamayı kontrol etmek için % 5 NaOCl ile irrige edildi. MTA tozu steril su ile karıştırıldı ve karışım Dovgan taşıyıcısı kullanılarak ekspoz alanla temas edecek şekilde yerleştirildi. Karışım ekspoz alanına karşı nemli pamuk pellet ile nazikçe komprese edildi. Nemli pamuk pelet daha sonra MTA üzerine yerleştirildi ve kavitenin kalan kısmı geçici dolgu maddesiyle kapatıldı (Fig.4b). Dört saat sonra hasta tekrar görüldü,r ubber dam tekrar takıldı ve geçici dolgu materyali ve pamuk pelet uzaklaştırılarak materyalin sertliği değerlendirildi. Sonra, diş geçici olarak restore edildi ve hasta düzenli kontrollere çağrıldı (Fig. 4c–4f).

 

Yedi yıl sonra genç hasta son restorasyon için çağrıldı. Radyograf kök apekslerinin tamamen oluştuğunu ve pulpa odasında herhangi bir kalsifikasyon olmadığını gösterdi. Kaplama materyalinin altındaki pulpa boynuzu sağlamdı. Diş tüm vitalite testlerine cevap verdi (Fig. 4g–4i).

 

SONUÇ

 

MTA kalsiyum hidroksitin kullanılmasına tercih edilir ve bu gün direkt pulpa kaplaması endike olduğunda tercih edilecek materyal olarak kabul edilmelidir. Bununla birlikte, MTA sadece son zamanlarda ortaya çıkan bir materyaldir ve etkinliği hakında uzun dönem çalışmalar henüz yayınlanmamıştır. Bu nedenle, tedavinin başarılı mı yoksa kanal tedavisi mi gerekli olduğunu değerlendirmek için mutlaka hastaları tekrar görmek gerekmektedir

 

 

Dr. Arnaldo Castellucci

 

Dr. Castellucci 1973’te Floransa Üniversitesinden tıp fakültesinden mezun olmuş ve aynı üniversitede 1977 yılında diş hekimliği uzmanlığını kazanmıştır. 1978 den 1980 e kadar Prof. Herbert Schilder ile birlikte Boston Üniversitesi Mezuniyet Okulunda endodonti dalında eğitim kurslarına devam etmiştir. İtalya-Foransa’daki kısıtlı endodontik pratiğine devam etmekle birlikte Castelluci İtalyan Endodonti Derneğinin eski başkanı, Uluslararası Endodonti Topluluğu Birliğinin eski başkanı, Avrupa Endodonti Birliğinin ve Amerikan Endodontisler Birliğinin aktif üyesi ve Floransa Dental Okulunun endodonti bölümünde ziyaretçi profesördür.  İtalian Journal of Endodontics’ ve Endodontic Informer’ın editörü, Sıcak Gutta Perka Çalışma Klübünün  ve Mikro Endodontik Eğitim Merkezinin kurucusu ve Endo Tribune’un uluslar arası editörüdür. Uluslararası bir konuşmacı ve şu an İngilizcesi de mevcut olan Endodontics” kitabının yazarıdır.

 

 

** Bu makale Dr. Arnaldo Castelluci’nin üç cilt ve 35 bölümü olan kitabı “Endodontics” ten alınmıştır. Bu kitabın 1. Ve 2. Ciltleri ilk defa İngilizcedir,  yeni konular ve pek çok renkli örneklemelerle tamamen revize edilmiştir. Her cildin tüm yazıları ve örneklemeleri PDF dosyalarında içeren kendi CD-ROM’ u bulunmaktadı. Siparş vermek için şu adresle temas kurunuz: ,II Tridente S.R.L. Viale dei Mille 60, 50131 Firence, Itay, Tel: +39 055 500 1312

Fax: +9 055 500 0232, [email protected]

Web:  www.iltridente.it.

 

    Fig. 1_Pulpa kaplama prosedürünün histolojik görüntüsü. MTA resmin en üst kısmındadır. Vital pulpa dokusu normal dentin ile çevrilmiştir. İkisinin arasındaProRoot MTA yerleştirilmesinden sonra oluşan  dentin köprüsü bulunmaktadır (Dr. M. Torabinejad sayesinde).  

 

Fig. 2_Beyaz ProRoot MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, Okla.)

 

Fig. 3_Dovgan taıyıcıları, özllikle MTA için tasarlanmıştır(Quality Aspirators, Duncanville, Texas).

Fig. 4a_Radyograf sadece kısmen sürmüş (meziyal kasplarıyla) olan birinci moları vepulpayı içeren derin çürüğü göstermektedir. Diş tamamen asemptomatikir ve tüm vitalite testlerine cevap vermektedir. Kapanmamış kök uçlarına dikkat ediniz.

 

Fig. 4b_Postoperatif radyograf: çürük kaldırılmış ve MTA nazikçe pupa ekspozunun üzerine yerleştirilmiştir.

 

Figs. 4c–4f_7-, 22-, 40- ve 53-aylardaki kontroller: köklr tamamen gelişimlerini tamamlamıştır ve herhangi bir pula kalsifikasyonu görünmemektedir. Diş hala vitalite testlerine normal cevap vermektedir.

Fig.4g_ Yedi yıl sonraki takip: restorasyondna önceki MTA

                                  

Fig.4h_Diş kompozit onley ile restore edilmiştir.

Fig. 4i_Dokuz yıl sonraki takip: pulpa boynuzlarının bütünlüğüne ve kalsifikasyon içermeyen pulpaya dikkat ediniz.