Bruksizm Tedavisinde Botulinum Toksini Uygulamaları

Doç. Dr. Nilsun Bağış

Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji AD.

Bruksizm; dişlerin aşırı sıkılması ve/veya gıcırdatılması ile karakterize bir durum olup, diş aşınmaları, periodontal doku hasarları, eklem ve/veya kas hasarı, stomotognatik yapıların inflamasyonu ile sonuçlanabilen, çiğneme kaslarının para-fonksiyonel aktivitesi olarak tanımlanır. Hayatı tehdit eden bir durum olmasa da yaşam kalitesini etkilediği bilinmektedir. Temporo mandibular eklem (TME) bozukluklarına ait semptomların büyük kısmını bu ve benzeri para-fonksiyonel alışkanlıklar oluşturmaktadır.

Uykuda veya uyanıkken görülebilen bruksizmin fizyolojik ve patolojik nedensel faktörleri tam olarak bilinmemektedir. Genellikle stres ve kaygı durumlarına yanıt olarak ortaya çıkan sıkma alışkanlığı olarak kabul gören durumun toplumdaki prevalansı %20’dir. Bununla birlikte, sigara, nefes alma sorunları, bazı ilaçların kullanımı gibi koşullar da bruksizm için risk faktörleri olarak düşünülmektedir. Temel ve kabul görmüş hipotez, bruksizm aktivitesi sırasında saptanan anormal ritmik mandibular hareketlerin merkezi ve otonom sinir sistemi kaynaklı olduğudur (1, 2).

Bruksizmin Teşhisi

Etkenin net olarak bilinmediği, multifaktöriyel görülebilen bir durum olması nedeni ile bruksizmin teşhisi de oldukça güçtür. Hastanın ve uyku esnasındaki durumunun ifadesinde partnerinin ifadeleri önem taşısa da dental ve çiğneme kaslarına ait bulguların dikkatle değerlendirilmesi gerekir. Bulguların gerçekten bruksizm ile ilişkili olup olmadığı, bir profesyonel tarafından ayırt edilmelidir.

• Hastanın son 6 aydır sergilediği ve uyku esnasında partneri tarafından bildirilen, haftada en az 5 gece olmak kaydı ile çiğneme ya da gıcırdatma sesi,
• Dişlerde atrizyon defektleri veya restorasyonlar üzerinde parlak alanlar,
• Fonksiyon esnasında palpasyonla hissedilen masseter kas hipertrofisi,
• Hasta ifadesinde özellikle sabahları çiğneme kasları, baş-boyun sahası yorgunluğu veya ağrılar ilk muayenede elde edilebilecek bulgulardır (3).

Bruksizmin Tedavisi

Bruksizm çok yönlü bir hastalıktır ve spesifik bir tedavisi mevcut değildir. Çoğunlukla multi disipliner olarak diş hekimleri, fizyoterapistler ve diğer sağlık personellerinden oluşan ekiplerin yaklaşımını gerektirmektedir. Genellikle uygulanan tedavi stratejileri; bruksizm etyolojisinin tam bilinmemesi nedeniyle; nedene yönelik değil, sonuçlarını önlemeye odaklı konservatif, reversible ve semptomatik yaklaşımlardır.

Günümüzde önerilen tedavi yaklaşımları:

1. Gevşeme Teknikleriyle Beraber Uyku Hijyeni Önlemleri: Uyku bruksizmi tedavisi genellikle hastanın uyku hijyenine ilişkin danışmanlık ile başlar. Bu prosedür, geceleri sigara içmekten ve alkol almaktan kaçınmayı, yatmadan önce fiziksel veya zihinsel faaliyeti sınırlandırmayı ve ideal yatak odası ortamı (sessiz ve karanlık) sağlamak gibi koşulları içerir. Konu ile ilgili yapılan sınırlı sayıda çalışmada bruksizm gerilemesiyle ilgili pozitif sonuç elde edilmese de girişimsel bir yöntem olmadığı için öneriler arasında yer almaktadır (4).

2. Miyofonksiyonel Tedavi: Bruksizmin multifaktöriyel bir kas hastalığı olduğu düşünüldüğünde diş hekimleri ve fizyoterapistlerin tedavi için multi disipliner yaklaşımlarının önemli olduğu bilinmektedir. Güncel fizik tedavisi yaklaşımı 2 amaçla yapılabilir:

• Bruksizmin müsküler sistemik yan etkilerini azaltmak
• Alışkanlıkla ilgili hasta farkındalığını artırmak

Miyofonksiyonel tedaviler; teröpatik egzersizleri, kognitif yaklaşımların farkındalığını artırmayı, elektroterapi, akupunktur, postürsel farkındalık ve kas gevşetme işlemlerini içerir (5).

Bir başka miyofonksiyonel tedavi yaklaşımı da “koşullu elektriksel uyarı”’dır. Son yıllarda uyku bruksizmi ile ilişkili çiğneme kaslarının aktivitesini azaltma girişiminde kullanılan yaklaşımın mantığı, bruksizmden sorumlu olan çiğneme kaslarının inhibisyonunu içerir. Uygulama, bruksizm episodu sırasında kaslar aktif hale geldiklerinde uygulanan düşük seviyeli elektriksel uyarı sayesinde kasın inaktif hale getirilmesini amaçlar (6). Uyku bruksizmi ve miyofasyal ağrısı olan hastalarda, nokturnal bruksizm olaylarını azaltmada koşullu elektriksel uyarının aktif periyotlarla sınırlı olduğunu ve uygulamanın bırakılmasından sonra etkinliğin azaldığını gösteren umut verici çalışmalar olsa da, ağrı belirtileri üzerindeki düşük etkinlik ve diş aşınmasını engellemeye yönelik etkinliğinin belirlenememesi, uygulamanın kullanımının genelleştirilmesini sınırlamıştır.

3. Özel Amaçlı Splintler (Gece Plağı): Oklüzal splintler, primer uyku bruksizminde diş gıcırdatma sesinin ve diş aşınmasının önlenmesine ve ekleme gelen yüklerin azaltılmasına yönelik ilk adım stratejisi olarak düşünülmelidir. Genel olarak, apareyin tasarımı basittir, maksiller veya mandibular diş arklarını kaplar ve hasta tarafından iyi tolere edilir. Materyal olarak sert veya yumuşak akril kullanılabilir.

Gece plakları primer olarak bruksizmi önlemeye yönelik değil, bruksizme bağlı dental komplikasyonları azaltmaya ve TME’e gelen yükü minimize etmeye yöneliktir. Tedaviden çok koruma stratejisi olarak düşünülmelidir (7).

4. Farmakolojik Tedaviler: Hastalar genellikle non invaziv, ağrısız ve ekonomik olan fizyoterapi, psikososyal müdahale ve splint gibi konservatif tedavileri tercih etse de etkili olabilmesi için iyi bir hasta kooperasyonu ve süreklilik şarttır. Farmakolojik yaklaşımlar daha etkili tedaviler olup konservatif tedavilere göre daha az uyum gerektirir. Bununla birlikte, iyi bir sistemik sağlık düzeyi gereksinimi ve bazı durumlarda bireye bağlı ilaç kontrendikasyonları varlığı nedeniyle kullanımları sınırlı kalabilir (8).

Bruksizm tedavisinde kullanılan ilaçlar:

• Antidepresanlar
• L-dopa inhibitörleri
• Antiepileptikler
• Simpatolitikler
• Antihistaminik veya dopaminerjikler
• Botulinum toksin A olarak sayılabilir.

Bruksizm Tedavisinde Botulinum Toksini Uygulamaları

Farmakolojik yaklaşımlar arasından en güncel yaklaşım Botulinum Toksini (BTX) uygulamalarıdır. Aşırı kas kasılması veya ağrı ile birlikte görülen çeşitli durumların yönetimi için 1970'lerin sonlarından beri klinik araştırma altında olan BTX’in popüler kullanımı kozmetik yaklaşımlar olsa da pek çok tıbbi alanda kullanımı yaygındır.

BTX, anaerobik mikroorganizma olan Clostridium botulinum’un oldukça kuvvetli nörotoksininden elde edilir. Primer olarak SNARE enzimini hedef alır ve çizgili kas içerisine enjekte edildiğinde kas; kimyasal uyaranları almamaya başlar ki bu duruma kasın paralizi adı verilir.

BTX uygulamasını takiben, 2-3 gün içinde kasın kimyasal denervasyonu (paralizi) gerçekleşir ve etki kasın hacmine göre 2-3 aydan 6 aya kadar sürer. Kas fonksiyonunun geri dönmesi sıklıkla sinir uçlarının filizlenmesi ve yeni nöromüsküler kavşak oluşumu ile olur. Toksin, alfa motor nöron uçlarından asetil kolin salınımını engellenmesine ilaveten, girdileri gamma motor nöronlarından inhibe ederek kas iğlerinin aktivitesini de düşürmesi nedeniyle bruksizm tedavisinde kalıcılığın elde edilmesi açısından umut vericidir. Son yıllarda bruksizm ve etkilerinin önlenmesinde BTX etkinliğinin yüksek olduğunu vurgulayan pek çok çalışma yayınlanmıştır (9-11).

Bruksizm tedavisinde BTX kullanımı, çiğneme kası aktivitesi değerlendirilerek sadece birkaç seans uygulama gerektirmesi, ağrılı bir işlem olmaması, kısa sürede kas denervasyonunun elde edilebilmesi açısından oldukça pratik ve kabul edilebilirdir. Bildirilmiş yan etkisi oldukça nadirdir ve geri dönüşümsüz yan etkisi bulunmamaktadır.

Diğer farmokolojik yaklaşımlarda öngörülemeyen uzun yıllar boyunca ilacın düzenli kullanımının gerekliliği ve bu durumun sistemik etkileri göz önünde bulundurulduğunda; BTX uygulamasının üstünlüğü tartışmasızdır. Öte yandan, BTX uygulamasının uzun dönem etkilerinden olan masseter kas atrofisinin gerçekleşmesi sonucu, bruksizme bağlı gelişen hipertrofik görünümün geri dönüşü sağlanır. Bu yönüyle BTX uygulamaları masseter kası hacminin azaltılarak alt yüz genişliğinin daraltılmasında da etkindir ve kozmetik fayda sağlar.

Sonuçlar

• Botulinum toksini enjeksiyonları, bruksizm olaylarının sıklığını azaltabilir, bruksizmin indüklediği ağrı düzeylerini düşürebilir ve hastaların bruksizm ile ilişkili alışkanlıklarını önleyebilir güncel bir tedavi yaklaşımıdır.
• Botulinum toksini enjeksiyonları bruksizm tedavisinde en bilinen yöntemlerden olan oral splintler ile birlikte uygulandığında hem tedaviye hem korumaya yönelik etkin sonuçlar verebilir.
• Farmakolojik yaklaşımlar içerisinde, uzun dönem ilaç kullanımı ve hasta uyumunun zorluğu göz önünde bulundurulduğunda; sistemik sağlıklı hastalar için masseter veya temporalis kaslarının 100 U altında uygun dozda BTX enjeksiyonu alması; güvenli, hasta kooperasyonu gerektirmeyen; kolay ve etkili bir yaklaşımdır.

Güncel literatür araştırması ışığında bruksizme sahip bireylere profesyonel tarafından uygulanacak BTX uygulamalarının önerilmesinin klinik fayda sağlayacağı söylenebilir.

KAYNAKLAR

1. Guaita M, Högl B. Current Treatments of Bruxism. Current Treatment Options in Neurology, 2016; 18:10.
2. Clark GT, Ram S. Four oral motor disorders: bruxism, dystonia, dyskinesia and drug-induced dystonic extrapyramidal reactions. Dent Clin N Am. 2007;51(1):225–43.
3. Kwak YT, Han IW, Lee PH, Yoon JK, Suk SH. Associated conditions and clinical significance of awake bruxism. Geriatr Gerontol Int. 2009;9(4):382–90.
4. Valiente López M, van Selms MK, van der Zaag J, Hamburger HL, Lobbezoo F. Do sleep hygiene measures and progressivemuscle relaxation influence sleep bruxism? Report of a randomised controlled trial. J Oral Rehabil. 2015;4:259–65.
5. Visscher CM, Lobbezoo F, Naeije M: Treatment of bruxism: physiotherapeutic approach. Ned Tijdschr Tandheelkd 2000, 107:293–296.
6. Rajpurohit B, Khatri SM, Metgud D, Bagewadi A: Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation and microcurrent electrical nerve stimulation in bruxism associated with masticatory muscle pain– a comparative study. Indian J Dent Res 2010, 21:104–106.
7. Huynh NT, Rompré PH, Montplaisir JY, Manzini C, Okura K, Lavigne GJ. Comparison of various treatments for sleep bruxism using determinants of number needed to treat and effect size. Int J Prosthodont. 2006;19(5):435–41.
8. Mesko ME, Hutton B, Skupien JA, Sarkis-Onofre R, Moher D, Pereira-Cenci T. Therapies for bruxism: a systematic review and network meta-analysis (protocol). Syst Rev. 2017;6(1):4.
9. Lee SJ, McCall WD Jr, Kim YK, Chung SC, Chung JW. Effect of botulinum toxin injection on nocturnal bruxism: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2010;89:16–23.
10. Guarda-Nardini L, Manfredini D, Salamone M, Salmaso L, Tonello S, Ferronato G. Efficacy of botulinum toxin in treating myofascial pain in bruxers: a controlled placebo pilot study. Cranio. 2008;26:126–35.
11. Sanjeev S, Smriti K, Pal US,2 Vinit S. Applications of botulinum toxin in dentistry: A comprehensive review. Natl J Maxillofac Surg. 2015 Jul-Dec; 6(2): 152–159.

Doç. Dr. Nilsun Bağış

1995 yılında Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nde lisans eğitimine ve lisansını tamamladıktan sonra aynı fakültenin Periodontoloji Anabilim Dalı’nda doktora eğitimine başlamıştır. 2017 yılında Doçent unvanını almış ve halen Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nde öğretim üyesi olarak görevine devam etmektedir. Türk Periodontoloji Derneği ve International Association of Dental Research üyesi olan Dr. Bağış, Türkiye Klinikleri Diş Hekimliği Bilimleri Dergisi ve ve Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Periodontoloji Bölüm Editörü’dür. Ulusal ve uluslararası dental organizasyonlarda konuşmacı/panelist olarak görev almakta ve organizasyonlar bünyesinde kurslar vermektedir. Diş hekimliği alanında bruksizm, implantoloji ve periodontal defektlerin tanı yöntemleri ilgi alanlarıdır.

Bu makale Cosmetic Dentistry Dergisi’nin 1. sayısında yayınlanmıştır. Yeni sayılarımıza abone olmak isterseniz buradan kayıt olabilirsiniz.